长布镇2009年新型农村合作医疗工作方案

 

为继续做好我镇的农村合作医疗工作，根据《梅州市2009年新型农村合作医疗工作指导意见》（梅市府办[2008]48号）精神，结合我镇实际，特制订本方案。

一、农村合作医疗参保任务

各村2009年参保人数不低于2008年参保人数。

二、参加对象及办法

凡是我镇农业户籍的群众（依据派出所信息）须以本户家庭全体成员为单位，自愿参加合作医疗（城镇户籍居民、灵活就业人员等非农业户籍人口归转城镇居民基本医疗保险），外县籍在本县务工人员一律不得参加。老人与子女分户的，应有一户子女同时参加。以自然村为单位，统一组织到镇农村合作医疗管理办公室办理，做到证、册、钱相符，实际参加人数以参合人员名册、划入专户基金和录入电脑名单三统一为准，以村为单位公布。

三、筹资标准

2009年参保个人缴纳20元，各级财政补助90元，人均筹资总额为110元。

四、加强政务公开

各村必须制订完善政务公开制度。各村和各级医疗机构要对农村合作医疗补偿情况每月公布一次，医疗救助每季度公布一次，公布地点为镇级定点医疗机构、镇政府和镇卫生院、村卫生站。县农合办要将参合受惠农民的姓名、住址、补偿金额、时间和医疗救助情况在县公众网或卫生网上公布。

五、做好医疗服务

卫生行政主管部门为定点医疗机构的主管单位，必须加强对定点医疗机构监管，建立有效的费用控制机制、建立定点医疗机构准入制度，并与定点医疗机构签订服务协议，定期进行检查督导。定点医疗机构必须执行合作医疗基本药物目录、诊疗目录和收费价格标准，降低医疗成本，纠正滥检查、滥用药、滥收费等不正当医疗行为（用药目录及诊疗目录以市农村合作医疗办公室颁布的为准）。

六、门诊补偿制度

2009年，门诊补偿制度取消原来的家庭统筹方式，改为按比例报销，参合农民在经审批合格的村卫生站和镇卫生院看病可以得到补偿。村卫生站、镇卫生院对参合农民门诊看病、各项检查应给予优惠。具体操作方法另行通知。

七、县外住院制度

1、参合农民患病住院原则上在辖区内的定点医疗机构逐级就医，因病情需要到上一级医院或省属专科医院治疗的，必须凭县级定点医疗机构介绍信到县合医办办理同意转院手续；因外出务工、探亲等原因在县外住院治疗的，必须委托家属或亲友在2个工作日内到镇合医办办理住院告知手续。未在48小时内办理告知手续的，不予受理费用报销申请（危急病患者可在入院后2个工作日内补办有关手续）。

2、外出务工、探亲人员因病情需要在县外住院治疗的，必须到省内农村合作医疗定点医疗单位就医，到非定点医疗单位住院治疗的，不予受理费用报销申请。

3、确因病情需要到专科医院或非定点医疗单位进行特殊治疗的，须事先到县合医办办理相关手续。

4、外省住院不予报销。

八、住院报销办法

1、在县内定点医疗机构住院治疗（暂不含跨镇住院）的，仍实行即时补偿，农民带齐有关证件，出院时直接在医院办理报销手续。

2、在县外定点医疗机构住院治疗住院的，在出院后两个月内，将所需材料（疾病证明、转诊介绍信、住院发票、费用清单、身份证原件、合作医疗证原件）交户口所在地镇合医办办理报销手续，如材料或单据不齐的，镇合医办不予受理。

九、住院报销比例及封顶线

1、报销起付线和报销比例

镇级住院费用报销比例为70％，起付线100元；住院可报销费用剔除100元后按70％报销比例计算。

县级住院费用报销比例为60％，起付线为300元；住院可报销费用剔除300元后按60％报销比例计算。

县外住院报销比例为40％，起付线为25％；住院可报销费用剔除25%后按40％报销比例计算。

2、报销计算公式

实际报销金额＝（可报销费用－起付线）×报销比例。

3、住院医药费用报销封顶线为50000元。

十、精神病人、残疾人安装假肢住院费用报销制度

精神病人在市内县级以上专科定点医疗机构治疗，可按住院医药费用比例报销。

残疾人安装假肢到市合医办指定的定点部门安装，按县级定点医疗机构报销比例进行报销，假肢安装费用封顶线为：大腿5400元，小腿2300元，上肢2700元，安装假肢残疾人手术完成后，持费用发票先到县级残联审核盖章后再到县合医办办理报销手续。因工伤、交通事故等原因由第三方承担安装费用的，农村合作医疗不予报销。

十一、特殊病种补助制度

1、白内障眼科手术。参合农民必须在省内定点医疗机构进行手术，单眼手术一次性补偿300元、双眼手术一次性补偿600元。

2、符合计划生育政策，在本省范围内定点医疗单位正常住院分娩的，给予一次性补助200元；剖腹产给予一次性补助600元。同时合并有其他疾病，住院医药费用已享受住院报销的不再给予补助。

3、新生儿疾病筛查。新生儿母亲参加了当年度农村合作医疗并在县内定点医疗单位进行新生儿筛查的，凭筛查回执和出生医学证明，每例报销50元。

4、参合农民被犬类咬伤，在县内定点医疗机构接受狂犬疫苗（国产）注射的，给予一次性60元补助。

十二、慢性病大额门诊补偿制度

为减轻慢性病大额门诊费用给参合农民带来较大的经济压力，2009年，对下列慢性病的大额门诊费用进行补偿。

1、补偿病种（13种）：肝硬化失代偿期、白血病、血友病、地中海贫血、再生障碍性贫血、癌症（放、化疗）、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、组织器官移植后抗排斥治疗、心脏病合并心功能Ⅲ级以上、中风后遗症、系统性红斑狼疮、精神障碍性病症（强迫性神经症、精神分裂症、抑郁症、躁狂症、偏执性精神障碍）、肺结核。

2、报销起付线和报销比例：县级起付线设定为门诊总费用的20％，报销比例为35％。县外：起付线设定为门诊总费用的25％， 报销比例为25％。

3、规定的上述病种住院医药费用按正常程序报销，肺结核门诊治疗年报销封顶线为1000元，其他病种年报销封顶线50000元。住院费用补助和门诊补偿总额累计封顶线为5万元。

4、上述慢性病以市、县人民医院鉴定为准，精神病以梅州市第三人民医院鉴定为准。

5、参合农民凭规定的鉴定单位出具诊断证明、检查检验报告和以往或现病史病历证明，由镇合医办加具意见，向县合医办申请，经县合医办审核同意后备案核发农村合作医疗慢性病门诊补偿证明。患者凭农村合作医疗慢性病门诊补偿证明到县、市级定点医疗机构门诊就诊，并按规定报销。确因病情需要到市外定点医疗单位进行特殊治疗的，须事先到县合医办办理相关手续。

6、门诊费用报销办法：在镇、县级定点医疗机构就诊的，采用即时补偿制度，办理门诊治疗补偿时要求提供县合医办核发的农村合作医疗慢性病门诊补偿证明。在县外定点医疗机构门诊治疗的，与住院费用报销手续一样，但需提供县合医办核发的农村合作医疗慢性病门诊补偿证明。

十三、不予报销的项目

1、挂号、伙食、陪床、超标准床位费和观察室、疗养的费用；

2、报销手续不全者；

3、参与卖淫、嫖娼等染上性病者；

4、交通事故、医疗事故、意外人身伤害、工伤事故依法由第三者或有关单位负责的（自然灾害除外）；

5、因犯罪，打架斗殴、酗酒、吸毒、自杀、自伤自残，蓄意违章、违反法律、法规规定的其他情形等所发生的医药费用；

6、因不接受计划免疫接种所致的相应疾病患者；

7、在家分娩；

8、计划生育手术及手术并发症者（按计划生育条例办理）；

9、县内外医疗单位单纯做大型设备检查住院者；

10、挂名住院者；

11、纯属复印件，其它医保单位未作证明者；

12、各类生活项目开支，（转诊交通费，急救车费、空调费，损坏公物赔偿及陪人费）；

13、超出用药目录和诊疗范围的。

本工作方案由县农村合作医疗管理办公室负责解释。

  

长 布 镇 人 民 政 府 

二O O八 年九月二十 日