为深入贯彻落实党中央、国务院关于全面依法治国的决策部署，持续推进法治政府建设，五华县医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大和二十届二中、三中、四中全会精神，紧紧围绕“法治医保、智慧医保、惠民医保”建设目标，以制度建设为基础、以依法行政为核心、以监督制约为保障、以服务民生为导向，扎实推进医疗保障领域治理体系和治理能力现代化。现将我局2025年度法治政府建设情况报告如下：

　　一、2025年法治建设工作情况

　　（一）坚持学习贯彻习近平法治思想。我局始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十大和二十届二中、三中、四中全会精神以及习近平法治思想，切实将其贯彻落实到推进法治政府建设全过程和各方面。一是强化示范引领。持续发挥局党组理论学习中心组“头雁效应”，将法治学习及重要精神学习全面纳入党组理论学习中心组学习计划。领导班子成员带头尊法学法守法用法，以法治思维和法治方式推进医疗保障领域改革、破解民生难题，切实履行了推进法治建设第一责任人职责。二是锚定普法核心，高位统筹学习部署。坚持以习近平法治思想为根本遵循，将其作为全局普法重点学习宣传内容，精准纳入年度普法与依法治理工作要点，制定学法计划、明确学习目标。同时紧扣党的二十大和二十届二中、三中、四中全会精神核心要义，将其融入执法工作全过程，突出学习宣传全会关于法治建设、民生保障等领域的重要部署，确保普法工作与中心工作同频共振。三是健全学习机制。通过党组会议、党组理论学习中心组、“三会一课”、青年理论学习、干部职工会议等形式，深入学习党的二十大和二十届二中、三中、四中全会精神，专题学习习近平总书记对广东系列重要讲话和重要指示精神，系统学习贯彻习近平总书记关于作风建设、国家安全、民生保障的重要论述，筑牢思想根基，推动理论学习入脑入心。依托政府门户网站、干部职工微信群和粤政易群等线上渠道，定期推送通俗易懂的法治内容和全会精神解读，引导党员群众常态学习、持续深化理解，形成了互学互鉴的良好氛围。坚持将习近平法治思想和党的二十大精神作为学习重点，通过党组会议、理论学习中心组等平台带头学习，推动全局干部职工学法常态化。2025年组织党组理论学习中心组学习7场次，领导读书班1次，“三会一课”20次，青年理论学习小组8次，专题党课4次，组织警示教育会2场次，集中学习《中国共产党纪律处分条例》《中国共产党廉洁自律准则》等法律法规6次。

　　（二）持续巩固全民参保基础。一是强化组织保障。成立县级征缴领导小组，印发工作方案和宣传计划，定期召开协调会议和指导组例会，动员机关单位、村（社区）及医疗机构干部职工带头为家属参保，并组织县医保局干部职工利用周末返乡协助基层宣传动员，确保征缴工作稳步推进。二是创新宣传方式。线上依托微信群、朋友圈、视频号、移动、电信运营商短信等广泛宣传；线下结合“全民参保，守护万家”主题活动，深入村（社区）宣讲、发放宣传资料，并开展“医保政策进镇村”系列宣传活动，有效提升政策知晓率。三是加强部门联动。与税务、教育、民政等部门协同，落实信息共享与特殊人群参保。更新完善全员参保数据库和“一人一档”信息，联合教育部门动员学生参保，发动医药机构引导群众缴费。四是强化督促指导。县级指导组每周下沉督导，压实镇村责任，开展“敲门行动”。实行参保进度周通报制度，指导各镇加快征缴进度。

　　（三）精准落实医保待遇。一是多层次社会保障体系持续发力。基本医保、大病保险、医疗救助三重制度与“惠民保”互补，切实减轻群众负担。2025年，城乡居民医保统筹报销 122.84万人次，报销费用7.41亿元；职工医保统筹报销31.94万人次，报销费用1.42亿元。大病保险理赔7.73万人次，赔付金额7894.66万元；职工大额医疗费用补助理赔390人次，赔付307.18万元；“惠民保”理赔5101人次，赔付695.36万元。医疗救助13.79万人次，救助金额2727.88万元。二是我县长期护理保险制度稳步启航，通过建立评估专家库、开展机构评估、设置经办窗口等措施完善制度基础。2025年，全县已有1家护理机构提供服务，惠及21人，基金支付1.51万元。全年共评估失能人员900人，其中职工医保参保人65人、城乡居民医保参保人 835 人符合长护险基本申请条件。

　　（四）提升医保经办效能。一是深化“放管服”改革。推进服务事项“两个100%”改革，新增7个市内跨区域办理事项。深化“局长股长走流程”活动，通过“亲身办”“监督办”“陪同办”等形式对35个医保服务事项进行体验，发现6个流程不规范事项，并进行了修改完善。二是推进智能审核试点。开展零星报销智能审核，基本实现从手工向线上智能处理转变，OCR目录匹配准确率超90%。三是延伸基层服务触角。全面完成镇、村（社区）医保便民服务站（点）建设，完成6个定点医药机构医保便民服务站建设。四是打通村级结算“最后一公里”。全面推动符合条件的504家村卫生站上线“村医通”医保结算系统。

　　（五）推动支付方式改革及三医协同治理。一是深化支付方式改革。推动DIP2.0版分组方案落地，组织医疗机构培训，强化医保支付引导作用。二是落实药品耗材集采。持续规范线上采购，确保采购率稳定在95%以上。2025年，全县公立医疗机构药品线上采购率99.64%；医用耗材线上采购率98.35%。三是规范医药价格管理。配合开展价格治理、成本测算及动态调整，严格落实医疗服务项目和价格清单，规范定点医疗机构收费行为。

　　（六）深入开展医保基金监督检查工作。一是加强工作研究部署。协同县纪委监委建立联动机制，联合多部门建立专项整治协作机制，成立领导小组和工作专班。累计召开各类专题、联席会议48场次。二是开展自查自纠。督促定点医药机构定期开展自查自纠工作。三是加强稽核内审工作，对经办中心内部管理、零星报销等方面开展检查。四是组织专项检查，对定点医疗机构超范围执业及特定科室、药品耗材“进销存”、困难群众权益核查、住院病历进行专项检查。五是强化上级医保部门、县审计局、卫生健康局移交问题线索核查及群众举报投诉核查工作。

　　（七）普法宣传与执法规范化建设协同推进

1.多元化普法宣传学习。落实“谁执法谁普法”责任制，结合“民法典宣传月”“基金监管集中宣传月”深入基层持续开展医保政策“四进”活动，与职工、城乡居民、生育群体进行面对面宣传、零距离互动、心贴心交流；制作发布“威哥说医保”宣传视频12期，制作长护险等医保政策宣传视频17个，推送各类医保政策信息29条，视频转发量达2万多人次，总浏览量超60万人次，并通过移动、电信运营商发送政策短信90多万条。同时，借鉴新时代“枫桥经验”，积极探索基层矛盾纠纷预防化解机制，推进“无信访村”创建试点工作。通过整合12345政务服务热线与线下医保服务窗口资源，建立“接诉即办、分类处置、闭环管理”的快速响应机制，做到早发现、早介入、早化解，有效防范和减少因政策误解引发的信访问题。此外，依托“学法考试平台”和专题培训班，持续加强干部职工特别是执法人员的法治能力建设。2025年全年累计组织法治培训313人次，显著提升了依法履职的专业素养和实战能力。

2.执法规范化建设。全面落实行政执法“三项制度”，完善执法公示平台，公开执法依据、程序及结果；新增通过执法考试执法人员11名，现有取得执法证件人员35名；增加配备执法记录仪2台，现有7台执法记录仪，实现执法全过程留痕；重大案件100%经法律顾问及法制审核人员复核。

3.加大行政执法力度。2025年运用梅州市行政执法办案平台开展行政检查案件14件，行政处罚案件16件，移送司法机关刑事立案案件2件。

　　二、存在的问题和不足

（一）内部监督与外部协同机制尚不健全，风险防控能力不足。医保基金监管涉及卫健、市场监管、公安、审计等多个部门，目前跨部门信息共享机制尚未完全打通，联合执法常态化机制仍处于探索阶段。

（二）公众法治意识薄弱，社会共治格局尚未形成。广大参保群众对医保法律法规知晓率偏低，维权意识不强；部分医疗机构和药店从业人员存在侥幸心理，违规刷卡、虚构诊疗等行为时有发生。信息公开渠道有限，政策解读多以通知公告为主，缺乏通俗化、场景化的普法宣传，难以形成全民守法的良好氛围。

（三）法治专业人才短缺，队伍能力建设滞后于发展需求。县级医保部门普遍存在缺乏法律专业背景人员的问题，缺乏系统的法律培训经历；欺诈骗保行为日益隐蔽化、智能化（如利用“互联网+”手段），调查取证难度增大；基层执法力量（特别是专业稽查、法律人才）仍显薄弱，与繁重的监管任务不匹配。

三、下一年度工作安排

（一）持续推动医药机构制度化管理。一是引导定点医药机构全面转变思想观念和工作作风，切实摒弃抵触医保政策思想，主动适应新形势新政策新变化新要求，增强主体意识，履行主体责任。二是要求定点医药机构建立涵盖医保患者就医全流程管理、医保报销审核、医保信息安全管理、财务管理等多方面的制度体系，通过制度规范医保工作各环节，确保医保工作有章可循。三是要求定点医药机构定期学习医保政策，促使医务人员自觉遵守、认真执行医保政策，确保合理使用医保基金。

（二）持续开展医保法规政策宣传。对定点医药机构开展常态化警示教育，强化《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规专题培训，定期通报国家、省、市查处的欺诈骗保典型案例。深入开展医保政策待遇宣传活动，提高群众对医保政策知晓度。畅通投诉举报渠道，公布举报投诉电话，广泛征集诈骗医保基金问题线索，将举报投诉渠道延伸到定点医疗机构和镇村一线，充分发动群众检举揭发欺诈骗保行为，提升群众医保权益自我保护意识，营造全社会共同维护医保基金安全的良好氛围。

（三）持续提升医保经办监管质效。一是加强医保经办工作人员政策培训学习，严格执行医保经办规程，切实做好医保公共服务工作。二是强化监管与内审工作，制定稽核年度工作计划，结合智能监管，对医保经办机构、定点医药机构开展常态化巡查，不断构建全方位监督体系。三是强化两定机构协议管理，加强医保支付资格管理，采取日常监管、专项检查等方式规范“两定”机构服务行为，确保两定机构服务行为制度化、规范化。

（四）持续深化跨部门协同治理。推动医保、纪委、公安、卫健、市场监管等部门建立常态化联合执法机制，定期召开部门联席会议，研究解决监管中的重大问题，完善一案多查、一案多处工作机制，做好行刑衔接、行纪衔接，对医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为保持“零容忍”态度，对违法违规行为发现一起、查处一起，切实守好人民群众的“看病钱”“救命钱”。

                                                                                                                                                        五华县医疗保障局                                                                               2026年1月30日