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《梅州市基本医疗保险就医管理办法》政策解读
时间:2022-07-20 来源:本网 浏览次数:-
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  一、文件制订背景和依据

  (一)背景。

  我市转诊和异地就医制度已经不能适应分级诊疗、异地医疗费用监管等新形势发展需求,《广东省医疗保障局 广东省社会保险基金管理局关于进一步规范我省异地就医直接结算备案工作的通知》(粤医保函〔2019〕613号)、《广东省医疗保障局关于印发<广东省基本医疗保险省内异地就医门诊医疗费用直接结算经办规程(试行)>的通知》(粤医保规〔2021〕4号)等文件出台后,需进一步完善我市转诊和异地就医管理制度,促进落实分级诊疗制度、优化异地就医联网结算服务和零星医疗费报销等管理,规范政策制度。

  (二)主要依据。

  1.《广东省医疗保障局关于印发广东省医疗机构医疗保障定点管理暂行办法的通知》(粤医保规〔2021〕1号)

  2.《广东省医疗保障局关于印发<广东省基本医疗保险门诊特定病种管理办法>的通知》(粤医保规〔2020〕4号)

  3.《广东省医疗保障局 广东省社会保险基金管理局关于进一步规范我省异地就医直接结算备案工作的通知》(粤医保函〔2019〕613号)

  二、主要内容

  《办法》分为六部分,分别为总则、医疗保险凭证、就医管理、异地就医管理、零星医疗费报销管理和附则。

  第一章 总则。主要是明确《办法》的目的任务、对象范围、基本原则、部门职责。

  第二章 医疗保险凭证。主要介绍医疗保险凭证内容和医疗保险凭证功能。

  第三章 就医管理。主要规范参保人员就医行为、定点医药机构医疗服务行为和门诊就医选点备案等内容。

  第四章 异地就医管理。主要规定异地就医备案人员范围、备案流程、备案有效期和异地就医待遇等。

  第五章 零星医疗费报销管理。主要规定零星医疗费报销范围、报销所需材料和其他相关内容。

  第六章 附则。政策调整要求和文件有效期等。

  三、新政策与原政策差异

  本次就医管理办法修订的主要内容如下:

  (一)将急诊和抢救门诊费用纳入报销。落实广东省医疗机构医疗保障定点管理暂行办法要求,将参保人在定点医疗机构住院前产生因病情危重的急诊和抢救门诊费用纳入住院报销;参保人在非定点医疗机构产生因病情危重急诊和抢救门诊费用按同等级医疗机构住院报销比例报销,进一步保障参保人就医需求。

  (二)实行门诊就医选点规则。根据省门诊特定病种管理办法精神,《办法》修改为参保人员普通门诊就医应当选定1家指定的镇(街道)基层定点医疗机构;未选定机构的,则按照参保人员参保所在镇(街道)基层定点医疗机构进行普通门诊就医;经审核确认需进行门诊特定病种治疗参保人员,须选定1至2家符合条件的定点医疗机构作为本人门特治疗的医疗机构。选点服务有利于患者对所择点的定点医疗机构的诊疗及服务满意度进行评价,促进医疗机构之间的良性竞争,提高医疗机构诊疗和健康管理水平。

  (三)调整异地就医管理内容。按照《广东省医疗保障局广东省社会保险基金管理局关于进一步规范我省异地就医直接结算备案工作的通知》(粤医保函〔2019〕613号)增加异地急诊备案事项,报销待遇与转诊备案待遇一致;将自行外出市外就医的城乡居民医保参保人起付标准调整为1600元,基本医疗保险报销比例调整为45%,大病保险报销比例调整为55%。同时,将办理长期异地就医备案手续的参保人在梅州市内就医产生的费用调整为按异地就医有关规定执行。

  (四)增加了线上异地备案的途径。在原政策备案渠道基础上增加了可通过国家医保服务APP、粤省事、粤医保等微信小程序进行备案,进一步实现医保经办业务“指尖办”“一次办”的要求。

  (五)规范零星医疗费用报销管理。明确了零星医疗费用报销所需材料,延长申请零星医疗费用报销时长,自医疗费用票据上显示的诊疗截止日期起1年内都可办理;压缩医保基金支付审核时长至20个工作日,进一步方便参保人员办理零星医疗费用报销,提升医保经办管理服务水平。