一、职工基本医疗保险参保对象有哪些？

　　凡在本市境内所有党政机关、事业单位、社会团体、各类企业（含国有、集体、股份制、联营、外资、私营企业、个体工商户）及其所属全体劳动者（含符合国家规定的退休人员），均必须参加职工基本医疗保险。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工医疗保险，由个人缴纳职工医疗保险费。

　　二、什么是职工补充医疗保险？

　　城镇职工补充医疗保险是指由医保部门为参保人集体向商业保险机构投保，参保人发生的超过城镇职工基本医疗保险年度最高支付限额的住院医疗费用由商业保险机构按规定赔付的补充医疗保险。

　　三、职工参加了职工基本医疗保险还要参加职工补充医疗保险吗？

　　补充医疗保险是职工医保的补充，与职工医保制度相衔接。补充医疗保险对象为本市行政区域内参加职工医保的参保人，参保人应按规定缴纳补充医疗保险费。

　　四、如何确定职工医疗保险缴费标准？

　　（一）2021社会保险年度职工基本医疗保险缴费标准

　　1.在职职工：在职职工缴费基本医疗保险和生育保险费的缴费基数上限为21291元/月，下限为4258元/月。用人单位必须按职工实际工资、薪金收入总额（在规定的上、下限范围内)为基数申报缴纳职工基本医疗保险和生育保险费，并将缴费基数申报情况向职工公布。用人单位缴费比例为6.3%、职工个人缴费比例为2%。

　　2.灵活就业人员：以灵活就业人员身份参加职工医保按月缴费的，按7097元/月申报缴纳。缴费比例为8.3%。

　　3.企业退休人员：用人单位退休职工按7097元/月申报缴纳，单位缴费比例为6.3%，个人不缴费。

　　（二）职工补充医疗保险缴费标准

　　每人每月缴纳13元，其中单位缴纳8元、个人缴纳5元。

　　五、医保个人账户资金如何规定？使用范围有哪些？

　　（一）划拨基数

　　个人账户由个人缴费部分和单位缴纳划入个人账户部分组成。个人缴费（按缴费工资的2%）全部划入个人账户，单位缴费划入个人账户根据被保险人的年龄分段记入个人账户，在职人员以本人的缴费工资为基数记入，退休人员以固定基数记入。具体划入比例如下：

　　（1）35周岁（含35周岁）以下的记入0.6%；

　　（2）36周岁以上至45周岁以下（含45周岁）以下的记入1%；

　　（3）46周岁以上至退休前的记入1.5%；

　　（4）退休人员按固定基数划拨，108.29元/月。

　　（二）使用范围

　　个人账户主要用于支付参保职工在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。可以用于支付职工本人及其配偶、父母、子女在医保定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医用耗材发生的由个人负担的费用。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的其他支出。

　　六、职工基本医疗保险和补充医疗保险报销待遇如何？

　　梅州市职工医疗保险报销待遇标准一览表

　　七、职工住院如何报销？

　　（一）定点医疗机构直接结算。参保人在市内定点医疗机构或市外联网结算定点医疗机构住院发生的符合医保支付范围的费用，可实行直接结算。具体步骤如下：

　　第一步：住院登记。参保人（或其家属）办理住院登记，需向定点医疗机构提供社保卡或身份证。

　　第二步：出院结算。属基本医疗保险支付部分，由定点医疗机构与医保经办部门结算；其住院起付金、自付和自费金额由参保人与医院直接结算。

　　（二）手工报销。参保人患病在市外非联网结算定点医疗机构住院或不能在定点医疗机构记账结算的，医疗费用先由个人垫付，出院后携带相关资料到参保地医保经办机构申请报销。

　　第一步：申请报销。参保人到参保地医保经办机构申请住院医疗费报销。需提供如下资料原件：社保卡原件（未领取社保卡的提供身份证原件、本人银行账户信息）、出院记录（出院小结）或疾病诊断证明书、住院医疗费用发票原价、住院医疗费用明细清单（加盖医院专用章）。（注：参保人因外伤住院治疗的不能在定点医疗机构直接结算，出院后除提供以上手工报销资料外，还需要提供参保人书面承诺书，入院记录，交通事故还需提供交警部门出具的责任认定书或司法机关判决的资料。）

　　第二步：审核支付。医保经办机构对受理的资料进行审核，在20个工作日（特殊情况除外）内将报销金额支付到参保人提供的社会保障卡金融账户或银行账户。

　　注：参保人员办理医疗费用手工报销时，应当自医疗费用票据上显示的诊疗截止日期起1年内向参保地医疗保障经办机构办理手工医疗费报销手续，因不可抗力或存在法律纠纷等特殊情况的除外。

　　八、职工医保待遇有等待期吗？

　　（一）在职职工：单位和被保险人缴纳基本医疗保险费后，被保险人于缴费次月起享受基本医疗保险待遇，单位和被保险人当月欠缴医疗保险费用的，次月起停止享受统筹基金待遇。所发生医疗费用由单位负责解决，单位和被保险人按规定缴纳基本医疗保险费和滞纳金后，从补缴的次月起继续享受基本医疗保险待遇。

　　（二）灵活就业人员：连续缴纳的前6个月为等待期，不享受统筹基金支付的医疗待遇；连续缴费满6个月后，因病住院按照梅州市城镇职工基本医疗保险的有关规定享受医疗保险待遇。灵活就业人员参加医疗保险后发生欠缴费的，从欠缴次月起停止享受医疗保险待遇。中断缴费超过一个月的，停止其享受统筹基金部分的医疗待遇；中断半年以上、一年以内的，允许足额补缴中断期内应缴纳的医疗保险费和滞纳金，可连续计算缴费年限，不享受统筹基金支付的医疗待遇；中断一年以上重新参保的，应视作首次参保，重新计算连续缴费年限。

　　九、职工医保缴费年限是多少？

　　根据《关于梅州市城镇职工基本医疗保险缴费年限有关问题的通知》（梅市府办〔2011〕71号）规定，参保人达到法定退休年龄时，其缴纳职工医保费累计缴费年限满20年且在本市实际缴费年限满10年的，退休后用人单位和个人不再缴费，按梅州市职工医保有关规定享受基本医疗保险待遇。参保人未达到法定退休年龄的，按梅州市职工医保有关规定应继续缴纳职工医保费，享受基本医疗保险待遇。

　　十、退休后还需要继续缴交职工医保吗？

　　根据我市医保政策规定，参保人达到法定退休年龄时，其缴纳职工医保费累计缴费年限满20年且在本市实际缴费年限满10年的，退休后用人单位和个人不再缴费，按梅州市职工医保有关规定享受基本医疗保险待遇。参保人达到法定退休年龄时，职工医保累计缴费年限未达到规定要求的，个人缴费部分不再缴费，单位缴费部分可以通过一次性或按月延缴的方式缴纳满规定年限。

　　十一、退休后还需要继续缴交职工补充医疗保险吗？

　　按照我市医保政策规定，除国有、集体单位关闭、破产、解散、转制、撤销时，退休人员已按规定一次性趸缴职工补充医保费外，其他参保人达到法定退休年龄时，继续按月缴费，按月缴费后按规定享受职工补充医保待遇。

　　十二、职工达到法定退休年龄时如何办理医保在职转退休手续？

　　为保障退休职工的医保权益，单位职工（个人）达到退休年龄并领取基本养老保险待遇时，应及时到参保地医保经办机构同步办理医保在职转退休变更手续。办理资料：身份证、退休证。

　　十三、退休职工缴费满法定年限后如何处理？

　　退休人员缴费年限符合法定条件后，及时停止申报和缴交职工基本医疗保险费，避免出现重复申报、重复缴费。同时，应继续按月缴纳职工补充医疗保险费，避免中断连续缴费记录，影响参保人待遇。

　　十四、在职职工离职后如何享受医保待遇？

　　职工参保人已连续2年（含2年）以上参加基本医疗保险的，因就业等个人状态变化在职工医保和居民医保间切换参保关系的，且中断缴费时间不超过3个月的，缴费后即可次月起正常享受待遇，确保参保人待遇无缝衔接。中断缴费时间超过3个月的，职工医保切换至居民医保的待遇等待期为3个月，等待期满后正常享受当年居民医保待遇。

　　十五、灵活就业人员如何参加职工基本医疗保险？

　　根据省相关文件规定：

　　（一）法定劳动年龄内的下列人员（以下简称灵活就业人员）可在省内就业地参加职工医保，不受户籍限制。

　　1.无雇工的个体工商户；

　　2.未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员；

　　3.依托电子商务、网络约车、网络送餐、快递物流等新业态平台实现就业，且未与新业态平台企业建立劳动关系的新型就业形态从业人员；

　　4.国家和我省规定的其他灵活就业人员。

　　（二）灵活就业人员可凭本人有效身份证件在户籍地参加职工医保，也可凭本人有效身份证件和我省就业登记证明在就业地参加职工医保。香港澳门台湾籍灵活就业人员可凭港澳台居民居住证在居住地参加职工医保，或凭我省就业登记证明在省内就业地参加职工医保。无雇工的个体工商户可凭本人有效身份证件和个体工商户营业执照在注册登记地参加职工医保。

　　（三）灵活就业人员由个人按月缴纳职工医保费，缴费基数和费率按我市政策执行。（2021年7月至2022年6月30日）缴费基数为7097元，缴费比例为8.3%）

　　职工生育保险常见问题解答

　　一、职工生育保险如何缴费？

　　生育保险费和职工基本医疗保险费合并缴纳，由税务部门统一征收管理。用人单位应当按月缴纳职工基本医疗保险费（含生育保险费）。职工个人应当按月缴纳职工基本医疗保险费，不缴纳生育保险费。我市2021年社会保险年度（2021年7月-2022年6月）生育保险缴费基数为4258-21291元，单位缴费比例为0.5%。

　　二、职工生育保险待遇如何？

　　生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴。用人单位已经按时足额缴费的，自缴费次月起，其职工享受生育医疗费用和生育津贴待遇；职工未就业配偶按照规定享受生育医疗费用待遇，不享受生育津贴。用人单位停止缴费的，其职工和职工未就业配偶自次月起停止享受相应的待遇。

　　参加职工基本医疗保险的灵活就业人员，按照规定享受生育医疗费用待遇，不享受生育津贴，其享受生育医疗费用待遇的起止时间与享受职工基本医疗保险待遇的时间一致。

　　领取失业保险金期间的失业人员、因工致残被鉴定为一级至四级伤残并办理伤残退休手续的职工、享受职工基本医疗保险待遇的退休人员按照规定享受生育医疗费用待遇，不享受生育津贴。

　　梅州市职工生育保险报销待遇标准一览表

　　备注：职工未就业配偶未参加城乡居民医疗保险的，其生育医疗费用按城乡居民待遇标准由生育保险金支付。