梅州市五华县转水镇胜丰大药房将医保刷卡设备转借其他药店使用造成医保基金损失案
来源:本网   时间:2022-06-02 11:11:17   浏览:-  
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  一、基本案情

  2022年2月15日,梅州市五华县医疗保障局执法人员在日常检查中发现,五华县水寨镇文化街陈胜丰大药房并非医保定点医药机构,但私自在招牌上粘贴“医保定点”字眼的牌子,存在借用其他药店的医保结算设备进行医保刷卡消费的违法行为的嫌疑。经五华县医疗保障局执法人员蹲点暗访、现场检查、询问人员、函商银行协查,查实五华县转水镇胜丰大药房(定点医保药店)从2021年12月至2022年2月期间,将药店的医保结算设备转借五华县水寨镇文化街陈胜丰大药房(非医保定点药店)使用,通过医保结算设备违规刷卡消费的银联POS签购单有16张,将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算,违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》有关规定,涉及医保金额合计1037元。

  二、处理结果

  3月14日,五华县医疗保障局按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条等规定,责令五华县转水镇胜丰大药房整改上述违法行为,并对五华县转水镇胜丰大药房作出如下行政处罚和协议处理:责令退回违法所得医疗保障基金1037元,并处违法所得金额的2倍罚款合计2074元;暂停6个月涉及医疗保障基金使用的医药服务。

  三、案例解析

  (一)案情分析

  案例中的五华县转水镇胜丰大药房经营者吴某与五华县水寨镇陈胜丰大药房经营者陈某是夫妻关系,其中五华县转水镇胜丰大药房取得了医保定点资格,五华县水寨镇文化街陈胜丰大药房未申请医保定点资格。五华县转水镇胜丰大药房经营者吴某法律意识淡薄,对医疗保障法律法规认识不够,在经济利益驱使下,将医保个账刷卡设备借用给其丈夫经营的五华县水寨镇陈胜丰大药房使用,投机取巧获得非法利益。

  在该案的查办中过程中,五华县医疗保障局做到严谨细致、依法依规。一是日常检查发现线索。该局在日常检查中,发现五华县水寨镇文化街陈胜丰大药房在未取得医保定点资格的情况下,该药店的门面上粘贴“医保定点”字眼的牌匾,误导群众认为该药店属于医保定点药店。执法人员分析该药店可能存在医保领域的违法违规行为,然后采取蹲点、暗访等方式,初步发现该药店借用五华县转水镇胜丰大药房的医保结算设备进行医保个账结算。二是立案调查坐实证据。按照《医疗保障行政处罚程序暂行规定》,该局进行了立案调查,组织执法检查组多方调查取证,通过对五华县水寨镇文化街陈胜丰大药房现场调取医保个账支付的银联POS签购单、两家药店经营者的询问记录供述、现场检查笔录、发函商请医保刷卡设备服务银行中国银行股份有限公司梅州五华支行出具的协查情况说明等方式,完善各类证据,坐实了五华县转水镇胜丰大药房将医保结算设备借给非定点药店使用并造成了医疗保障基金损失的违法行为,并确定了涉及医保结算损失金额,做到了事实清楚、证据确凿。三是依法进行行政处罚。在执法过程中,五华县医疗保障局严格执行行政执法三项制度, 执法程序严格遵照《医疗保障行政处罚程序暂行规定》,执法文书按照《医疗保障行政执法文书制作指引与文书样式》进行制作,并严格依据《医疗保障基金使用监督管理条例》作为处理依据,确保作出的行政处罚的决定合法合规。

  (二)法规适用

  五华县转水镇胜丰大药房将医保结算设备借给其他非定点药店使用的行为,违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条、第三十八条以及《梅州市基本医疗保险定点零售药店医疗服务协议书》第六条相关规定,依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条规定和协议规定予以行政处罚和协议处理。

  (三)典型意义

  转借医保结算设备,为非医保定点药店提供医保结算服务,是医保定点药店较常见的违规行为之一。五华县医疗保障局将此案进行了行政处罚并在执法平台公示,同时进行公开曝光,对定点药店起到了很好的警醒作用,警示告诫了各定点药店经营者要时刻绷紧遵规守法之弦,加强行业自律,不踩医保违规违法红线。同时此案件为该局首宗关于定点药店的行政处罚案件,对于该局今后行政执法程序上如何做到依法依规、如何监管医保定点药店方面具有很强的实践意义。